給付券見積のご依頼

給付券の見積り依頼はこちらから

日常生活用具給付券の申請には、ストーマ装具／ストーマ用品の見積りが必要です。
下記の申請フォームから見積書の依頼を受け付けております。

給付券の見積申請フォーム

    必須の項目は必ず入力してください

    お名前 (必須)
    （ご利用者様）

    姓 名 例：山田　太郎

    おなまえ（ふりがな） (必須)

    せい めい 例：やまだ　たろう

    ご住所 (必須)

    郵便番号 例：350-0229または3500229
    ※郵便番号を入力すると都道府県・市区町村が自動で入力されます。

    都道府県

    市区町村 例：埼⽟県坂⼾市薬師町

    番地以下 例：34-3

    電話番号 (必須)

    例：049-298-7400

    FAX

    例：049-298-7752

    メールアドレス
    (必須)

    例：info@arai-medical.net

    当店からのご連絡方法

    指定なしお電話にてご連絡メールにてご連絡

    弊社を初めてご利用の方

    申請先の市区町村（役所名） (必須)

    例：埼⽟県坂⼾市役所

    対象年月

    ※申請先の市区町村にてご確認ください

    給付券基準額
    (役所で定められた
    1ヶ月の基準額)

    ※申請先の市区町村にてご確認ください

    現在ご利用の商品名


    種類：　

    今後のご購入方法

    インターネットにてご注文電話にてご注文

    以下は必要な場合、記入して下さい

    見積書送付先住所
    (市区町村へ送付する場合は省略可)

    郵便番号 　例：350-0229または3500229
    ※郵便番号を入力すると都道府県・市区町村が自動で入力されます。
    都道府県
    市区町村 例：埼⽟県坂⼾市薬師町
    番地以下 例：34-3

    備考
    その他住所、ご質問等があればこちらにご記入ください

    給付券のお見積り依頼書
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