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<ご注文内容>
ご注文商品ごとに上から1行ずつ入力してください。製品番号はカタログやチラシに記載されている番号を正確に入力してください。
(商品が確認出来ない場合、お届けするまでにお時間をいただくことがあります)

<お届け先住所>
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<お支払い方法・給付券>
ご注文時に公費が不足していた場合、ご不足分のお支払いを「コンビニエンス支払い」か「代金引換(現金支払い/カード決済)」のいずれかを選択してください。

<お支払い方法・代金引換>
商品お届け時に代金のお支払いをお願い致します。(原則、病院・施設等へお届けの場合はご利用いただけません)
(お買い上げ合計が4,400円(税込)未満は代引き手数料330円(税込)が発生します)

<その他・備考>
商品の補足やその他注文内容に指定がある場合はこちらに内容を入力してください。